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項目
お答え
健
康
・
生
活
1.性別・年齢
男 女   年齢( 才)  職業
2.体形
 体重( kg)  胸囲( cm)※女性はアンダーバスト
 身長( cm)
3.健康
状態: 大変健康    普通    やや弱い    弱い
いびき     首のこり     肩のこり     腰痛
アレルギー(分かればアレルゲン )
ムチ打ちや首の既往症がある    その他
4.生活
同じ姿勢でいることが多い   重いものを持ったり握ったりする
運動をしている        その他
ね
む
り
に
つ
い
て
5.睡眠の時間
5時間以下     6時間ほど     7時間ほど 
8時間ほど     9時間ほど     10時間以上
6.満足度
十分である     ちょうど良い     やや不足     不足
7.寝付き
すぐ眠る     やや悪い     悪い
8.眠り
ぐっすり眠る    時々起きる
( 枕を直す     トイレ     その他 )
9.目覚め
たいへんさわやか   普通   ぼんやり  やっと起きる
10.寝かた
上向きに寝る     横向きに寝る     下向きに寝る
11.その他
ふ
と
ん
12.様式
1) 和敷ふとん 
  マットレス   ベッドスプリング
2) ベット  (1) シングル    ダブル(幅1.3m以上)
          (2) マットレス   ベッドスプリング
13.硬さ
  硬い     普通     柔らかい
枕
に
つ
い
て
14.子供の頃に使用した枕の中材
ソバがら     もみがら     小豆     パンヤ
パイプ(竹・プラスチック)     羽根     羽毛
ウレタン  合化繊  その他
15.現在使用中の枕は
(1)構造 平枕    丸枕    その他 ( )
(2)材質 ソバがら   もみがら  小豆  パンヤ
パイプ(竹・プラスチック)   羽根   羽毛
ウレタン 合化繊  その他 ( )
(3)硬さ 硬い     普通     柔らかい
(4)高さ ( cm)   高い     ちょうど良い     低い
(5)使用期間 1ヶ月以内   3ヶ月以内  1年以内   1年以上
16.嗜好
( 硬い枕    普通の枕    柔らかい枕)がよい
17.枕を新調したい理由
古くなった    合わない    よいものがあれば 
その他( )
18.どのような枕があれば良いと思いますか
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